原载：http://md.tech-ex.com/html/2012/article_0101/17433.html

 

张伟 刘小红 梁直英

 

 

本文作者张伟先生，广州中医药大学第一附属医院内五区主治医师；刘小红女士，副教授；梁直英先生，教授。

我科自1997年2月至1998年5月应用美国伟康公司生产的S/T-D 30型双水平气道正压(BiPAP)呼吸机，救治肺心病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者30例。结合中医辨证，我们发现，这些病例分别属于寒痰型和痰热型两种不同证型，疗效不尽相同，现将临床结果报告如下。

一一般资料

50例肺心病患者均为我科住院患者。其中男性33例，女性17例; 年龄55~67岁，平均62.5岁。根据病史，以及体检、X射线胸片、心电图、超声心电图和肺功能检查结果，可以断定所有被研究病例均符合1997年全国肺心病会议制定的诊断标准; 并根据血气分析结果，可以断定上述病例为Ⅱ型呼衰。

按照全国统编教材《中医内科学》关于喘证和肺胀的辨证标准，将所观察病例分为两个基本证型: 治疗组中属寒痰型者12例(男性9例，女性3例); 痰热型者18例(男性12例，女性6例); 对照组中属寒痰型者9例(男5例，女4例)，痰热型者11例(男7例，女4例)。

二治疗方法及观察

两组病例均采用同样方法治疗，按临床常规以2L/min流量吸氧、抗感染、解痉、平喘、化痰和给予营养支持等。为了保证具有较好的可比性，两组病例均未加用中医药方法治疗。观察患者的神志、心率、呼吸和血压，以及咳嗽、咯痰和气促等症状的转化情况。

治疗组使用美国Respironics(伟康)公司生产的S/T-D 30型双水平气道正压(BiPAP)呼吸机。检查鼻腔是否通畅，根据患者能否闭嘴呼吸而选用合适的硅胶鼻罩或气囊垫面罩(Respironics，USA)，用头带固定以保证无明显漏气。

应用BiPAP呼吸机治疗，设定下列参数: 状态(MODE)S/T; 备用呼吸频率12~18次/min; 吸气压力(IPAP)起始为8~10cmH2O，渐增至16~24cmH2O，以患者能耐受的压力为宜; 呼气压力(EPAP)0~4cmH2O; 在近鼻(面)罩处加一个单向阀，以避免重复呼吸，并增加鼻罩内供氧流量至5L/min，以起冲洗作用，并减少死腔。通气治疗每天2次，每次2h，10天为一个疗程，并于通气治疗前、治疗2h后和10天后分别进行血气检查。

三统计

采用自身前后对照及组间对照法，分析用配对t检验。

四结果

1. 两组患者治疗前血气分析结果比较(表1)。经统计学处理，两组各项指标无显著性差异(P> 0.05)。

2. 两组患者治疗前、治疗2h后及治疗10天后血气变化见表2。治疗组中寒痰型和痰热型两类病人治疗前与治疗10天后血气变化结果见表3。可见无论中医辨证属寒痰型或是痰热型，经过10天治疗后，BiPAP治疗组在改善PaCO2和PaO2方面均有显著性意义，而对照组中仅PaO2改善有显著性意义。在观察治疗10天内，治疗组仅1例(痰热型)因痰阻需行气管插管，而对照组有6例(寒痰型2例，痰热型4例)均需气管插管，其中4例因家属拒绝接受而死亡(P< 0.05)。在治疗组中，通气治疗2h前后比较，痰热型和寒痰型病例均可显著提高PaO2 (P<0.01)，寒痰型病例可显著降低PaCO2(P<0.05); 治疗10天前后比较，二者均能显著改善PaO2及PaCO2，但进一步比较其变化值，则发现寒痰型更显著(P<0.05)。

3. 临床状态、呼吸、心率的变化: 治疗组治疗前有16例存在神志障碍，经治疗2h后有4例神志转清(均属寒痰型)，经10天治疗后全部转清醒; 对照组治疗前有14例神志障碍，治疗10天后神志转清仅6例(P<0.05)。治疗组治疗前呼吸频率为26±5次/min，10天后为20±5次/min (P<0.05)。治疗组治疗前心率为112次/min，10天后降至98次/min(P>0.05)。治疗组所有病人均认为此通气方法有效。

4. 治疗组中所有病例均先使用面罩治疗，待适应后有9例改为鼻罩治疗，治疗时均诉有局部压迫感但多可耐受; 有2例出现耳鸣，5例出现胃胀气，经过针灸、局部热敷，服用消胀冲剂等治疗，症状多可缓解，仅1例需行胃管插管排气。

五讨论

肺心病急性加重期并发呼吸衰竭，经常规药物治疗后患者病情无明显改善时需行人工通气治疗。传统通气治疗虽然可以保证呼吸道的通畅，但由于气管插管或切开使呼吸道防御能力下降，增加了肺部感染的几率，并且由于有技术条件要求高、费用昂贵及难于脱机等缺点，限制了其应用。近年由美国伟康公司推出的BiPAP呼吸机在国内应用渐广，它无需气管插管或切开，减少了二重感染的机会，操作简便，便于携带，费用低廉。BiPAP呼吸机用于COPD、肺心病合并呼吸衰竭的治疗，国内外有不少成功的报道，但在具体应用指征上尚有争议。尤其用于Ⅱ型呼吸衰竭的病人时，在改善缺氧、减轻CO2潴留和增进肺功能等方面所报道的疗效不一。我们观察发现，分别属于寒痰型和痰热型的两种不同中医证型的肺心病患者使用BiPAP呼吸机治疗，结果不尽相同。通气2h前后比较，二者在改善缺氧方面有显著性意义; 在降低PaCO2方面，寒痰组有显著性意义，而痰热组无效; 二者均未能有效地提高pH值。通气治疗10天前后比较，虽然痰热组也能明显降低PaCO2，提高PaO2，但比较两组病人的pH、PaCO2和PaO2等指标的变化值，寒痰组的变化幅度明显大于痰热组，且寒痰组患者的气促、呼吸和心率等临床表现的改善均较痰热组明显。

COPD和肺心病属中医“喘证”和“肺胀”范畴，是由于先、后天等诸因素使机体正气不足，抗病能力低下，反复感邪所致。先后累及肺、脾、肾和心等脏腑，而造成虚实夹杂证。本病急性加重期以邪实为主者，主要可分为寒痰型和痰热型两个基本证型。其中寒痰型者往往感受外邪较轻或处于感染早期，其气道内分泌物较清稀，易于排出，因而应用BiPAP通气治疗效果显著; 痰热型则相反，往往由于感邪严重，气道分泌物粘稠，难以排出，易合并喘肿(心衰)、厥脱(休克)和痰浊蒙清窍(肺性脑病)等危重症候，对BiPAP通气治疗反应欠佳。

在BiPAP呼吸机的应用中，为取得满意的疗效，我们认为以下几点应值得重视:

(1) 对病人及其家属的解释说服工作，尤其需使用面罩者。患者往往带有恐惧、焦虑和抵抗情绪，因此治疗者应尽可能向患者及其家属说明该治疗的目的、意义、方法等，以取得医患的充分合作。

(2) 选择合适的鼻(面)罩，固定带松紧度适宜，鼻梁处垫以薄棉垫或纱块以减轻压迫感;

(3) 对于神志不清者可先选用面罩，并勤吸痰(尤其对痰热型者)，待患者神志转清后尽早改用鼻罩通气，以减少胃胀气的发生，发生胃胀气后可采用综合方法处理，如针灸中脘、内关、足三里，用芒硝局部热敷，辨证使用中药内服等，必要时可留置胃管。而单纯插胃管的方法往往不易为患者所接受。

(4) 宜选用S/T模式，IPAP起始时宜较低(8~10cmH2O)，以使病人有一个适应过程，以后渐增加至16~ 24cmH2O，对于痰热型的病人选择压力则宜偏高，EPAP的选择可以为0~ 4cmH2O，以对抗内源性PEEP，减轻膈肌疲劳。

（全文完）

来源：《世界医疗器械》

出版日期：1999年9月